Perturbações do Espectro do Autismo (PEA)

As Perturbações do Espectro do Autismo (PEA)
- Breves Noções de Avaliação Diagnóstico e Intervenção –
 


1. Principais características clínicas das PEA

  • Ausência de empatia, não por incapacidade, mas por dificuldade em expressar sentimentos ou emoções de forma espontânea;
  • Interacção ingénua, inadequada e unilateral;
  • Capacidade reduzida (ou mesmo ausente) para estabelecer amizades; ou esta é processada de forma peculiar (mais no sentido de pretender agradar ou manifestar uma necessidade);
  • Discurso muito formal e repetitivo (muitas das vezes fora do contexto);
  • Comunicação não-verbal restrita;
  • Interesse repetitivo por determinado assunto ou objecto(s);
  • Fraca coordenação motora e posturas corporais estranhas ou desajeitadas.
 
 
2. O Diagnóstico da PEA

Fase 1
  • Importância da detecção dos sinais: utilização de uma Escala de Avaliação para Pais, Professores e Profissionais de Saúde (Diagnóstico Clínico e Multidisciplinar, com base em vários informadores / fontes de informação);
 
Fase 2
  • Avaliação e Diagnóstico Diferenciais: revisão de aspectos específicos relacionados com as competências sociais, linguísticas, cognitivas e motoras, bem como de aspectos qualitativos dos interesses das crianças;
  • Recurso a uma bateria de Testes; Entrevista com os Pais para recolha do historial do desenvolvimento da criança e do seu comportamento em situações específicas; 
  • Obtenção de Relatórios dos Professores, Psicólogos, Terapeutas da Tala e Terapeutas Ocupacionais / Técnicos de Psicomotricidade, Médicos e outros técnicos;
 
 
3. O perfil característico das competências linguísticas
  • O padrão inclui frequentemente um atraso ligeiro, moderado ou grave no início da fala / linguagem;
  • Quando começam a falar exasperam os pais com constantes perguntas e monólogos;
  • Erros de pragmática (forma como a linguagem é utilizada);
  • Linguagem superficialmente (in)expressiva e (im)perfeita;
  • O vocabulário tende a ser pouco fluente e avançado, a escolha de palavras invulgar e o discurso algo “pomposo”, “pedante” ou formal;
  • Alterações de prosódia e características vocais peculiares: o tom de voz revela-se particular e pronunciam as palavras de forma extremamente precisas, articulando cada um dos sons de forma por vezes peculiar ou insistente;
  • Utilização idiossincrática do vocabulário (capacidade de fornecer uma perspectiva inovadora da linguagem);
  • Podem utilizar incorrectamente os pronomes pessoais ou, por exemplo, usar o nome próprio em vez de eu ou tu;
  • Alterações na compreensão, incluindo interpretações literais;
  • Verbalização de pensamentos (o constante pensar em voz alta).

 

4. Critérios de diagnóstico relevantes para o comportamento social:

1. Alteração do comportamento social (mínimo dois indicadores) 
a) Dificuldade de interacção com os outros;
b) Falta de vontade em interagir com pares;
c) Percepção alterada dos sinais sociais;
d) Comportamento social e emocional inadequado.
 
2. Alterações da comunicação não verbal e comportamento social (mínimo um indicador)
a) Uso limitado de gestos;
b) Linguagem corporal desajeitada;
c) Expressões faciais pouco variadas;
d) Expressões faciais inadequadas;
e) Olhar fixo e peculiar.
 
 
5. Programas de Promoção de Competências Sociais 
(Sugestão aos Pais):
 
Como começar, manter e terminar uma brincadeira
É importante ter consciência de que, por vezes, a criança tem que aprender a perguntar: “posso brincar?”; “queres brincar comigo?”; “podem ajudar-me?”; “agora brinco sozinho”... caso contrário poderão surgir comentários do género: “ninguém brinca comigo, não gosto de vocês...”, o que só irá fomentar a falta ou perda de amigos ou de outros promotores da estimulação da interacção social;
 
Flexibilidade, cooperação e partilha
As crianças com PEA gostam de ter controlo sobre as actividades. Neste sentido, é importante ajudá-las a tolerar sugestões alternativas ou a inclusão de outras crianças, explicando-lhe que o que faz não está errado, mas que se for partilhado ficará muito melhor (porque pensado e realizado em conjunto).
 
Quando a criança deseja brincar sozinha
É provável que seja necessário ensinar-lhe quais os comentários e as atitudes socialmente adequadas para o demonstrar. Muitas vezes, estas crianças apercebem-se que ao agirem com alguma rispidez ou agressividade garantem o afastamento dos outros. Ao (re)aprenderem outras formas de o fazer, não só deixarão de ser intituladas de agressivas, como passarão a ser respeitadas nos seus interesses e motivações.
 
Explicar o que deveria ter sido feito
As dificuldades em comportamentos de carácter relacional/interpessoal devem-se ao facto de estas crianças não perceberem os efeitos que os seus comportamentos têm nos sentimentos dos outros. Para que não sejam sentidas como maliciosas, deverá ser explicado como deverão agir e pedir-lhes que pensem no que iriam sentir se lhes fizessem o mesmo.
 
Convidar amigos para ir a casa
Planeie com a criança actividades ou até mesmo passeios para fazer com um(a) amigo(a), de forma a que a visita seja estruturada e bem-sucedida. É importante a presença de um adulto para precaver ou atenuar possíveis efeitos negativos relacionados com as dificuldades ao nível das competências sociais da criança. Um momento bem passado poderá ser um forte incentivo para que novas situações se proporcionem.
 
Inscrever a criança em actividades extra-curriculares
Ao inscrevê-la, por exemplo, nos escuteiros, grupo de música ou teatro, actividade desportiva, entre outras opções, estará a alargar as suas experiências sociais. Estes tipos de actividades têm a vantagem de ser, normalmente supervisionadas e estruturadas. Deverá, no entanto, informar o adulto responsável das características da criança e quais as estratégias de integração mais eficazes.

 

6. Programas de aquisição de Competências Sociais 
(Sugestões aos Professores):
 
Referir outras crianças para demonstrar comportamentos a observar
A criança pode ser insubordinada ou intrometida porque desconhece outros padrões de conduta na sala de aula. Quando tal acontece, experimente dizer-lhe que observe primeiro e realize depois, partindo do princípio de que os outros estão a agir correctamente (a importância da modelagem/tutoria)
 
Encorajar jogos e actividades cooperativas
Provavelmente a criança com PEA necessita de orientação no que concerne à sua vez de falar, a permitir que todos tenham oportunidades iguais e a aceitar as sugestões dos colegas. Em jogos competitivos poderá desejar ser a primeira, o que não tem a ver com superioridade, mas com a vontade de saber qual o seu lugar no grupo e com o facto de se sentir satisfeita.
 
Modelar o relacionamento com a criança
Os colegas de turma, por vezes, sentem-se inseguros perante o comportamento social da criança com PEA, procurando naturalmente nos professores o modelo do comportamento a adoptar. Neste sentido, é importante modelar e encorajar comportamentos tolerantes, recorrer a actividades de desenvolvimento de competências sociais e reforçar positivamente a cooperação entre todos.
 
Ensinar a criança a pedir ajuda
É importante ensiná-la a pedir ajuda a outras crianças, para que o adulto não seja a única figura a ser vista como fonte de conhecimento e segurança.
 
Encorajar as amizades
De início, pode ser útil identificar e encorajar a interacção com um número restrito de colegas que se mostrem dispostos a ajudar e a brincar com ela. Não interessa se é rapaz ou rapariga, interessa que sejam potenciais amigos para que a envolvam nas actividades, dentro e fora da sala de aula. Elas poderão vir a ajudá-la a lidar com situações de recriminação ou discriminação, integrando-a nos jogos de grupo, agindo em sua defesa na sala de aula e auxiliando-a na compreensão de como deve proceder quando a professora não está presente ou disponível. 
 
Garantir a vigilância no recreio durante os intervalos
Para a maior parte das crianças com diagnóstico de PEA, um dos melhores momentos do dia na escola é o recreio. No entanto, a falta de vigilância e a intensa interacção podem ser negativas, tendo em conta a sua vulnerabilidade. Os responsáveis pela supervisão destes momentos devem ser informados das características da criança, de forma a evitarem possíveis conflitos e a promoverem o envolvimento ou mesmo a sua necessidade de estar só.
 
Controlar possíveis efeitos adversos da tensão relacional
A criança pode estar consciente da necessidade de seguir os códigos de conduta da sala de aula, de evitar chamar a atenção sobre si mesma e de se comportar como as outras crianças. Neste sentido, a pressão a que se sente sujeita para estar “enquadrada” pode conduzir a uma enorme tensão emocional, que quando levada ao limite, se liberta normalmente quando a criança chega a casa, impedindo a harmonia da estrutura familiar. Sugere-se que os professores permitam à criança actividades de descontracção antes de regressar a casa (proporcionando-lhe por ex. jogos com áreas de interesse) de forma a atenuar a tensão emocional resultante da obrigatoriedade de cumprir as regras de comportamento individual e social/tarefas lectivas.
 
Manter os apoios educativos
Muitas das competências de que carecem as crianças com PEA não são ensinadas como componentes específicos do currículo escolar, sendo essencial que se mantenham os apoios educativos, a fim de lhe proporcionar um ensino individualizado (ou em pequenos grupos) e melhorar o seu comportamento social. Neste apoio, o número de horas deve ser estabelecido caso a caso, tendo sempre em conta as necessidades específicas de cada criança.
 
Criar grupos de treino de competências sociais
Estes grupos permitem aprender e praticar uma variedade de competências, recorrendo a actividades de complemento educativo, como o teatro, ou a programas específicos, conduzidos por especialistas na PEA. Os grupos não devem ser muito extensos/alargados para que beneficiem de um acompanhamento mais individualizado e uma interacção constante. Deverá ser elaborado um perfil de cada um dos membros do grupo, estabelecendo as áreas mais e menos fortes de cada um dos elementos. É importante que as situações sejam analisadas em pormenor, uma vez que só através da sua descrição é possível conhecer as percepções individuais dos acontecimentos, os sinais, os motivos e as opções.
 
Não esquecer que os sujeitos com diagnóstico de PEA podem não entender completamente os nossos pensamentos e sentimentos em contexto social, o que também poderá acontecer com outros elementos do grupo.
 
Sugestão de actividades:
  • Representar situações em que a pessoa sentiu dúvidas quanto à forma de agir ou de falar,
  • ensaiando opções mais adequadas sugeridas pelos outros elementos do grupo;
  • Demonstrar comportamentos sociais inadequados e pedir a cada um que identifique os erros e dê alternativas;
  • Os registos de vídeo e as dramatizações são uma forma útil e divertida para demonstrar o que não deve ser feito, visualizando-os antes da demonstração dos comportamentos adequados.

 
7. Estratégias sumárias de Treino Comportamental Social
 
> Aprender a:

• Começar, manter e terminar brincadeiras;
• Ser flexível, cooperativo e capaz de partilhar;
• Isolar-se sem ofender os outros;
• Explicar o que a criança deveria ter feito;
• Encorajar um amigo a brincar com a criança em casa;
• Inscrever a criança em clubes desportivos, grupo de escuteiros ou associações;
• Ensinar a observar outras crianças para que tenha outro tipo de indicações sobre “o que fazer” e “como fazer”;
• Encorajar a criança a participar em jogos cooperativos e de competição;
• Modelar o modo de relacionamento com os outros;
• Informar a criança sobre formas alternativas de pedir ajuda;
• Encorajar potenciais amizades;
• Proporcionar distracções nos intervalos;
• Ter em atenção os sentimentos e emoções que não expressa;
• Procurar que o seu filho tenha apoios educativos;
• Utilizar os momentos do dia-a-dia para entender os sinais e a actuação adequada a situações específicas;
 
• Criar grupos de competências sociais para adolescentes:
- para treinar opções mais adequadas;
- para demonstrar o comportamento social inadequado;
- para encorajar a auto-revelação e a empatia, através de leitura (poesia, teatro) e jogos para
aprendizagem da linguagem corporal.
 
• Realizar projectos e actividades que evidenciem as qualidades de um bom amigo;
 
• Ajudar a entender emoções:
- explorar uma emoção de cada vez;
- ensinar a ler os sinais indicativos de diferentes níveis e emoções e como lhes responder;
- ensinar frases que a criança pode e deve dizer quando se sente confusa;
 
• Ajudar a expressar emoções:
- usar um mediador como guia visual;
- usar gravações de vídeo e representações para obter formas de expressão mais subtis ou precisas
- usar perguntas ou um livro em forma de diário para encorajar a auto-revelação.

 
8. Estratégias sumárias para o desenvolvimento da Linguagem Pragmática
 
> Aprender

• Meios apropriados de iniciar uma conversar;
• A pedir esclarecimentos quando surgirem dúvidas;
• A ter confiança para dizer que não sabe;
• Ensinar a reconhecer os sinais indicativos do momento de responder, interromper ou mudar de assunto;
• Modelar comentários indicadores de empatia;
• Sussurrar ao ouvido da criança o que ela devia dizer ao interlocutor;
• Recorrer a actividades de oralidade e de dramatização;
• Recorrer a exercícios do tipo “momentos do dia-a-dia” e “conversas em banda desenhada” para representação verbal dos diferentes níveis de comunicação.
 
Interpretação literal
• Pensar nas possíveis formas de evitar uma interpretação inadequada de um comentário ou instrução;
• Explicar o significado de metáforas ou figuras de retórica.
 
Prosódia
• Ensinar a regular a entoação, o ritmo, as pausas, a velocidade e o volume da voz.
 
Linguagem rebuscada
• Evitar abstracções e imprecisões.
 
Vocabulário idiossincrático
• Aspecto genuinamente criativo da PEA a ser encorajado.
 
Verbalização de pensamentos:
• Encorajar o sussurrar e o tentar “pensar no assunto sem falar em voz alta”.
 
Discriminação e alteração auditiva:
• Encorajar a criança a pedir a repetição, a simplificação, a passagem a escrito ou a reformulação de instruções;
• Efectuar pausas entre instruções.
 
Fluência verbal:
• Ter em conta que a ansiedade pode inibir a oralidade e requer tratamento.


9. Estratégias sumárias para lidar com Interesses e Rotinas
 
Interesses especiais:
• Facilitam o diálogo;
• Denotam inteligência;
• Ajudam a criar um sentimento de ordem e consistência;
• Tornam-se uma fonte de prazer e descontracção.
 
Estratégias:
• Proporcionar um acesso controlado, limitando o tempo de dedicação às tarefas favoritas;
• Aplicar as rotinas de forma construtiva para:
- aumentar a motivação
- construir uma hipótese de projecto vocacional e de maior envolvimento social
 
As rotinas como forma de reduzir a imprevisibilidade
Estratégias:
• Tentar estabelecer compromissos;
• Ensinar o conceito de tempo e criar horários de actividades;
• Reduzir o nível de ansiedade.


10. Motricidade na PEA – capacidades comprometidas
 
Locomoção
Na marcha e na corrida os sujeitos com diagnóstico de PEA têm movimentos desajeitados, parecidos com os de uma “marioneta”, e nas crianças, muitas das vezes o movimento do corpo não é acompanhado pelo balançar de braços.
 
Jogos de bola
A capacidade para apanhar e atirar a bola com precisão parece estar particularmente afectada. Uma das consequências da falta de habilidade da criança para os jogos de bola é a sua exclusão da maioria dos jogos colectivos por representar um “estorvo” para a equipa que integra.
 
Equilíbrio
Que poderá afectar a capacidade de usar certos equipamentos no recreio ou de fazer determinadas actividades na ginástica.
 
Destreza manual
Envolve a capacidade para usar as duas mãos, (por ex. aprender a abotoar-se, a vestir-se, a atar os atacadores dos sapatos, ou a utilizar os talheres); pode ainda envolver a coordenação de pés e pernas, como o andar de bicicleta. Ensinar a colocar a “mão sobre a mão” é útil à criança.
 
Caligrafia
É possível que os professores tenham de fazer um esforço para perceber algumas das “garatujas” indecifráveis da criança; esta, por sua vez, tem consciência da “qualidade” da sua caligrafia e poderá mostrar-se relutante em aceitar actividades que envolvam a escrita.
 
Alteração do ritmo dos movimentos
O facto de parecerem impulsivas e incapazes de executar a tarefa de forma lenta e reflectida, resulta num maior número de erros e na irritabilidade de todos – criança, pais, professores.
 
Falta de firmeza nas articulações
Desconhece-se ainda se a falta de firmeza a nível das articulações é um problema estrutural ou se se deve a uma fraca tensão muscular.
 
Ritmo
É-lhe extremamente difícil sincronizar os movimentos rítmicos com os de outra pessoa durante o caminhar, ou num acompanhamento musical.
 
Imitação de movimentos
Durante um diálogo existe a tendência para imitar a postura, os gestos e os maneirismos do interlocutor. Ao que parece, pessoas com PEA reproduzem meticulosamente as posturas corporais da outra pessoa, a ponto de a sua postura se tornar “artificial”.


 
11. Estratégias sumárias para melhorar a Coordenação Motora
 
Marcha e Corrida
• Melhorar a coordenação motora dos membros superiores e inferiores.
 
Jogar à bola
• Melhorar as competências para agarrar e atirar, de modo a facilitar a inclusão da criança nos jogos de equipa.
 
Equilíbrio
• Utilizar equipamento de recreio e de ginásio.
 
Destreza manual
• Modelar os movimentos da mão com a técnica “mão sobre a mão” por ex., os pais ou professores pegam nas mãos ou membros da criança e conduzem-nos através de determinados movimentos, retirando esse apoio de forma gradual
 
Caligrafia
• Fazer exercícios de correcção;
• Aprender a usar o teclado.
 
Rapidez de movimentos
• Supervisionar e encorajar a diminuição do ritmo dos movimentos.
 
Falta de firmeza/imaturidade para manipular objectos
• Programas de correcção com um Terapeuta Ocupacional.
 
Alterações motoras
• Tiques, piscar de olhos, movimentos involuntários (Síndrome de Tourette);
• Posturas invulgares, “congelamento” de movimentos, caminhar arrastado (exame para diagnóstico de Catalepsia ou de características de Parkinson);
• A pessoa deve ser submetida a exame médico especializado.
 
 
12. Estratégias sumárias para a Cognição
 
Teoria Cognitiva
• Aprender a compreender as perspectivas e pensamentos dos outros, recorrendo à representação de cenários e instruções;
• Encorajar a parar e a pensar antes de agir ou falar, como a pessoa se irá sentir.
 
Memória
• Explorar a capacidade de memorização de informações factuais e triviais, com jogos e labirintos.
 
Flexibilidade do Pensamento
• Exercitar a pesquisa de estratégias e soluções alternativas;
• Aprender a pedir ajuda, recorrendo se necessário, a um código secreto.
 
Leitura, ortografia e cálculo
• Analisar se a criança recorre a estratégias não convencionais de processamento de informação;
• Se a estratégia alternativa funcionar, há que aceitá-la e desenvolvê-la, em vez de tentar ensinar estratégias convencionais;
• Evitar as críticas e as manifestações depreciativas.
 
Imaginação
• O mundo imaginário pode ser uma forma de escape e deleite.
 
Pensamento visual
• Encorajar a visualização, recorrendo a diagramas e a analogias visuais.



13. Estratégias sumárias para a Sensibilidade Sensorial
 
Sensibilidade auditiva
• Evitar determinados sons;
• Ouvir música poderá camuflar sons incomodativos;
• Treinar a integração auditiva;
• Reduzir ao mínimo os ruídos de fundo, em especial o de várias pessoas a falar em simultâneo;
• Considerar o uso de tampões ou auscultadores.
 
Sensibilidade táctil
• Comprar peças repetidas de vestuário que seja tolerado;
• Recorrer à Terapia de Integração Sensorial;
• Recorrer a massagens.
 
Sensibilidade ao paladar
• Evitar regimes alimentares ou privação de alimentos forçados;
• Dar a provar novos alimentos, em vez de exigir que sejam mastigados e engolidos;
• Introduzir novos alimentos quando a criança está distraída ou descontraída.
 
Sensibilidade visual
• Evitar a luz intensa;
• Usar óculos de sol.
 
Sensibilidade à dor
• Procurar indicadores comportamentais de dor;
• Encorajar a criança a dizer quando sente dor;
• Ter em atenção que a menor manifestação de incómodo pode indicar doença;
• Explicar-lhe porque é importante falar sobre a dor que esteja, eventualmente, a sentir.
 

 
Conteúdos elaborados por:
Sónia Leirião
Psicóloga Clínica e da Saúde no Serviço de Psicologia Clínica do Centro Hospitalar de Leiria
 
Paulo Costa
Psicólogo Clínico e da Saúde no Serviço de Psicologia Clínica do Centro Hospitalar de Leiria
(junho 2022)